失誤操作的心得體會
20xx年在供氣車間任室外主操，5月×日夜班，按照慣例下二次灰，約4:30左右，天略微發亮，樓下大燈全開，視線基本可以，開始比較順利，按照步序進行灰倉加水、站車、開灰倉、下灰、關灰倉、開爐，下到10#爐時，通知室內停10#爐，由于受氣柜低影響，室內回復“氣柜低，10#爐一會兒停爐”，當時未聽清，直接全開灰門，導致大量爐渣、粉沫噴出，帶壓半水煤氣與空氣混合，產生間斷噴火和爆鳴，拉灰車斗里全部是火，我當時驚呆的不知所措，本能反應躲到旋風除塵器后，聯系室內主操停爐，當時配合下灰人員也四散逃離現場，班長楊某自爐后繞回，迅速關閉灰倉，并組織人員用洗氣塔水撲滅車上余火。
事后針對此次事件進行分析認為：
首先東造氣9#、10#為（灰盤）、西造氣10#為外齒輪，大齒圈擋住爐條機鏈條，一般下灰聽室內主操指令、看夾套排污水流情況、看爐條機，客觀上不具備觀察爐條機鏈條轉動情況的條件，原氣柜為螺旋式，一般控制高度4500~6000，存在因氣柜低暫時停爐現象，同時室內主操指令與正常停爐相差不大，造成誤判斷，屬于溝通不當。
其次操作上存在僥幸心理，習慣性違章操作，在下行閥門落下，已準備下灰，當時手放在操作桿上，待幾秒二次上吹完成，爐條機停后室內主操通知停爐前打開灰門，雖有余壓，但隨灰門的開啟也會泄完，正常操作應室內通知停爐以后，微開灰門排水，待水基本徘凈后全開灰門。
最后人員安全操作技能不夠，出現事故后慌亂應付，不具備及時控制現場，避免事故擴大的能力，現場處置被動。
通過此次事件有以下幾點體會：
1、切不可違章作業，杜絕習慣性違章。很多人知道海因里希法則的300：29：1，這個法則意思是說，當一個企業有300個隱患或違章，必然要發生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當中，有一起重傷或死亡。試想每班下灰20次，按照1/20違章率操作計算，從第一天上班到退休，每人按30年工作時間計算，共有違章可能2737次，可造成264次輕度事故，9次重大事故（重傷或死亡），可怕的是很多人對潛在性事故毫無覺察，或是麻木不仁，結果釀成重大事故，導致無法挽回的損失，未確認停爐打開灰門屬于嚴重違章作業。
2、強化實戰演練，提高技能。本次操作事故的發生，從主操作到巡檢人員，均手足無措，慌張不知所為，反應出應急能力的不足，我們在平時安全培訓、班組安全活動上應加強實戰演練，只有平時練兵忙，遇事才不慌，同時發揮崗位技術骨干作用，做好監督、指導，比如：組織老員工講安全、每人當一天安全員等，以發生身邊的具體事例對新員工進行教育，達到用身邊的事影響身邊的事，如何做事，用身邊的人影響身邊的人，如何做人。
3、強調溝通重要性，實施標準化作業。本次事件，室內外主操溝通嚴重不到位，以致于造成未停爐打開灰門，化工生產存在大量危險源，在帶壓、帶點設備的開停方面必須多方驗證，確保操作的安全，本次事件室內主操未聽清指令開始下灰，屬于嚴重溝通不到位。
要防止重大安全事故的發生，就必須減少和消除無傷害事故，要重視控制事故的苗頭和未遂事故，安全管理工作如逆水行舟，安全前進一點，事故遠離一點，公司先后實施安全管理專職化、檢修作業制度化，風險金全員化等措施，我相信所有的安全事故都是可防可控的，只要有合理的制度，嚴格的執行，一定可以保證公司生產安全穩定長周期運行。
三分廠凈化車間劉超二〇XX年五月三日
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